今回は、
目先を変えて
病院における栄養管理
について話します。
低栄養状態
では、
疾患・傷病
の
回復遅延
のみならず、
褥瘡（床ずれ）
などの、
新たな障害
を
引き起こす危険性
があるため、
栄養管理
が
重要
なのです。
病院
において
入院患者
の
栄養管理
は、
栄養サポートチーム（NST）
が行っています。
※参考資料リンク：チーム医療のNST（栄養サポートチーム）とは？職種と役割、NST専門療法士も解説 | コメディカルドットコム
私
が
最初に働いた病院
そして
転勤した病院
には、
このような
組織
は
なかった
ので、
私
が、
看護師
から
離れていた４年間
に
確立
された
組織
だと思います。
資料
によると、
ＮＳＴ
の
起源
は、
１９７０年
アメリカのシカゴ
だそうで、
日本
では、
１９９８年
に
普及
し始めたとのこと。
私
が、
看護師
から
離れていた
のが、
２００４年～２００８年
なので、
その間
に
導入された
のです。
今
では、
総合病院
であれば、
大抵どこでも
存在する
組織
です。
ではまず、
患者の選定
について話します。
近畿中央病院
の
基準
では、
①血清アルブミン値3.0g/dl以下
②皮下脂肪の厚み（数値失念）：上腕三頭筋部（二の腕の裏側）を
↓ 「皮脂厚計」という器具で測定
※基準値：男性1.3mm・女性2.5mm
※皮脂厚計
③褥瘡の有無
④経口摂取の可否
⑤その他
これらに、
ひとつでも該当
したら、
ＮＳＴ管理対象
となります。
患者入院時
に、
入院を受けた看護師
が
で、
NST介入依頼
を
入力
します。
これは、
全患者
に行いますが、
大半の患者
は、
上記基準
に
該当せず
却下
となります。
ＮＳＴ管理対象
となった場合、
週１回
病棟に巡回
してくる
ＮＳＴメンバー
と
話し合いを持つ
ことになります。
方法
としては、
病棟
には、
Ａ・Ｂ
２つの看護チーム
があるのですが、
それぞれのチーム
の、
その日
の
リーダー看護師
が、
ＮＳＴ管理対象患者
の
プレゼンテーション
を、
ＮＳＴメンバー
に行います。
それを受けて、
ＮＳＴ
の
リーダー
である
医師
が、
他職種
の
メンバー
に
意見
聞きながら話をすすめ、
次の巡回（１週間後）
までの
方針
を
決定
します。
決定
された
方針
は、
なぜか
リーダー看護師
が
主治医
に
伝える
ことになります。
これって、
おかしくないですか？
いつも、
ＮＳＴ
の
リーダー
である
医師
が、
「じゃあ主治医に伝えてください」
と言って、
話し合い
は
終わる
のですが、
そんなの
ＮＳＴから直接主治医に言えばいい話ではないですか！
看護師
に
余計な仕事を増やす
のも、
近畿中央病院
というか、
病院
の
悪いところ
です。
看護師
は、
そんなに暇ではない
のです。
それで、
その日
の
リーダー看護師
は、
主治医
に
話し合いの内容
を
伝える
のですが、
主治医
の
反応
は
まちまち
でした。
①話し合いの内容を素直に受け入れる医師
②自分の方針を曲げない医師
③不平不満を口にする医師
①
については、
ほとんど居なかった
ように思います。
②
これが
いちばん多かった
ように思います。
主治医
だって、
いろいろ考えて
方針
を
決めている
でしょうから、
余計な口出しはするな
とういうことだと思います。
③
これは、
②
と
関連
しているのですが、
今
はもう
近畿中央病院
には
在籍していない
とある
医師
が、
こんなことを
言って
いました。
「俺だって、考えてやってるんやけどな・・・」
この
医師
は、
かなり優秀
で、
私より年下
でしたが、
私
は
尊敬
しています。
この医師
に
限らず
医師
は、
プライドの塊
なので、
本音
を言えば、
自分が考えた方針
に
余計な口出しはされたくない
と
思っている
ことでしょう。
ただ、
ＮＳＴ
の
存在
を
否定
することは
できない
ので、
「俺だって、考えてやってるんやけどな・・・」
という
言葉
が、
精一杯
の
抵抗
なのです。
ＮＳＴ
による
栄養管理
の
方法
は、
経口摂取の可否
で
変わって
きます。
経口摂取
つまり、
食事が可能
な場合、
ＮＳＴメンバー
の
一員
である
栄養士
の
提案
により
付加食品
が
提供
されます。
栄養価が高い
ものが
提供
されるのですが、
近畿中央病院
において
提供
されていたものが、
こちら
になります。
患者
の
栄養状態
に応じて
１日１～３本
が
提供
されます。
患者
も
最初
は
「おいしい」
と言って
好んで飲む
のですが、
すぐ
に、
飲まなく
なります。
理由
は
飽きた
からです。
近畿中央病院
では、
上記画像
のうち、
マスカットヨーグルト味
しか
ありませんでした
同じ味
を
１日３食提供
されたら、
飽きるのも当然
です。
そして、
患者
が
摂取しなかったメイバランス
が、
ベッドサイド
に
溢れる
結果となります。
大半の看護師
は、
それを
見て見ぬふり
だか、
ＮＳＴの指示
だからか、
メイバランス付加
の
指示
を、
放置
にしています。
つまり、
患者
のもとに
どんどん
メイバランス
が
届く
のです。
私
のように
気の利く看護師
は、
ベッドサイド
の、
メイバランス
の
数
をみて、
メイバランス付加
の
オーダー
を
一旦削除
します。
そして、
患者
には、
飲みたい時
に、
ベッドサイドにあるメイバランス
を
飲む
ように、
説明
します。
一旦、
患者のところ
に
届いたメイバランス
は、
返却できない
ので、
こうやって
患者の持つ在庫
を
減らす
のです。
そして、
患者の持つ在庫
が、
無くなりかけ
たら、
再度オーダー
します。
再度言います
が、
一度、
患者のところ
に
届いたメイバランス
は、
返却できない
ので、
溜まりに溜まった
ら、
破棄するしかない
のです。
私
は、
そんな
無駄をなくす
ために、
上記
なような
方法
を
取って
いました。
これでも、
一応
近畿中央病院
の
財政
のことを、
考えていた
のです。
他の看護師どもは・・・
という
話
です。
そういえば、
たしか
もう１種類
近畿中央病院
が
導入
していた
メイバランス
がありました。
これも
なぜか
コーンスープ味
しか
導入
されていませんでした。
しかし、
不思議な話
です。
どの味
も
同じ値段
もしくは
たいして変わらない値段
のはずなのに、
近畿中央病院
は、
なぜ
各１種類
しか
導入
していなかったのか。
いろいろな味
を
導入
していたら、
患者
が
飽きる
ことも
少ない
はずです。
使っている
うちに、
どの味が人気がある
か、
傾向
が
わかってくる
ので、
最初
は
在庫
に
偏りが出る
かもしれませんが、
最終的
には、
消費の傾向がわかる
ことによって、
効率の良い仕入れ・提供
が
できる
はずです。
これを、
やらない
のが、
さすが
近畿中央病院
というところです。
目先のこと（面倒 等）
だけに
とらわれ
過ぎて、
未来対するビジョンがない
ということです。
これが、
病院滅亡
へと
繋がっている
と思います。
まさに、
一事が万事
です。
結局、
指示通りメイバランスを摂取しない
ものですから、
１週間後
の
ＮＳＴ巡回
で、
良い結果が出るはずがない
のです。
まあ、
１週間で結果が出るものではない
とも思いますが、
近畿中央病院
の
ＮＳＴ
は、
患者の元に行って直接話を聞くこともなく
机上の空論
つまり、
リーダー看護師のプレゼンテーション
と、
のみ
で、
判断
を
下し
ます。
病院
によっては、
ベッドサイド
に行って、
患者から直接話を聞く
そうです。
看護師からの伝言ゲーム
よりも、
このほうが
よほど
良い情報収集になる
と思うのですが、
それを
やらない
近畿中央病院
は、
やはり
やってます感
を
出しているだけ
と言われても
仕方がない
と思います。
まあ、
病院を運営
する上で、
やらないわけにはいかない
のでしょうけど、
どうせ
やる
のなら、
ちゃんとやったほうがいい
と思います。
ただ、
ＮＳＴ
の
栄養士
は、
直接話を聞くこともあった
ようですが、
やはり
ＮＳＴメンバー全員
で
行くべき
だと思います。
経口摂取が可能な場合の例は、
以上として、
次は、
経口摂取が不可能な場合
になります。
この場合、
方法
は、
２つ
に分かれます。
１）経腸栄養
２）高カロリー輸液（ＩＶＨ）
１）
については、
①経鼻栄養
②胃瘻（いろう）
の
２つ
に分かれます。
①
経鼻栄養
とは、
鼻腔
から
挿入
した
経鼻胃管
※リンク：経鼻胃管 | ドレーン・カテーテル・チューブ管理 | 看護roo![カンゴルー]
で行われる場合と、
経腸栄養
で行われる場合があります。
前者
は、
胃液
の
ドレナージ（体外への排出）
を
目的
とした
管
を用いて、
経管栄養食
を
流し入れる
方法です。
後者
は、
下記
のような
管
を
鼻腔
から
胃
まで
挿入
その後、
消化管の蠕動
によって、
管の先端
が、
十二指腸まで到達
して、
経管栄養食
を
流し入れる
方法です。
②
胃瘻（いろう）
とは、
腹部に穴を開け
て、
器具
で
胃と直通
させる
ことにより、
栄養剤を投与
する方法です。
※リンク：胃ろうとは？しなかったらどうなる？胃ろう介護のメリットとデメリットについて ｜ HeartPlus【ハートプラス】
①②
いずれも
腸管の機能維持
を
目的
としており、
おおまか
に言えば、
①は短期的（一時的）→できれば経口摂取を目指す
②は長期的（半永久的）
ということになりますが、
大抵の場合
①から②へ移行
して、
半永久的に使用（器具は定期的に交換）
することになります。
そして、
栄養剤
としては、
長らく
エンシュア・リキッド
が
主に
使われてきました。
ストロベリー味
の他に
バニラ味
コーヒー味
など
があります。
経口摂取も可能
で、
現在
でも
幅広く使われている
のですが、
経管栄養
として
使用
した場合、
下痢を起こしやすい
という
デメリット
があるため、
下痢を起こしにくい製品
が
使われる
ようになっています。
エンシュア・リキッド
は、
その名の通り
液体
で、
以下の図
のように
投与
されます。
しかし、
最近
では、
より
下痢を起こさない
ように、
栄養剤に寒天剤を混ぜてゼリー状
にしたり、
製品そのものが半固形タイプ
のものがあり、
それらを
カテーテルチップ
を用いて、
投与する
という方法が、
主流
となっています。
↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑
カテーテルチップ
２）
については、
内頸静脈
鎖骨下静脈
大腿静脈
の
いずれか
に、
ＣＶルート
を
留置
して、
高カロリー輸液（いわゆるＩＶＨ）
を
投与
する方法です。
※リンク：中心静脈カテーテル（CVカテーテル・CVC）とは？カテーテルの種類や安全な挿入・管理 | カーディナルヘルス医療関係者向け製品情報サイト
内頸静脈
への留置は、
先端が脳側へ向かう危険性
が、
鎖骨下静脈
への留置は、
挿入時に肺を損傷する危険性
があるため、
近畿中央病院
においては、
あまり
みられません
でした。
私
が、
以前勤めた
では、
医師の技術が高かった
ので、
ＣＶルート挿入
は
内頸静脈
鎖骨下静脈
の
ほぼ２択
でした。
そして、
私
の
在籍した５年間
ＣＶルート挿入トラブル
は
ほぼ皆無
でした。
近畿中央病院
においては、
大腿静脈
が
多かった
ように思います。
あと、
ＰＩＣＣ（ピック）
という、
尺骨皮静脈
橈骨皮静脈
から
カテーテルを挿入
し、
カテーテル先端を中心静脈（上大静脈）
に
留置
する方法が、
行われていました。
※リンク：PICCとは？PICCの基本知識と安全な取り扱い方法・看護のポイント | カーディナルヘルス医療関係者向け製品情報サイト
これは、
救命救急センター時代
には
無かった
ものです。
ＣＶルートの留置
が終わったら、
先端位置確認のレントゲンを撮影
正しい位置にある
ことを
確認
したら、
高カロリー輸液（ＩＶＨ）
の
投与を開始
します。
ＮＳＴ
においては、
ここで
薬剤師
の
出番
となります。
ＮＳＴリーダー医師
の
意見
をもとに、
患者
に
最適
な
高カロリー輸液（ＩＶＨ）
を
提案
します。
前述
した、
基準
を
達成
したら、
ＮＳＴ
による
管理
は
終了
となりますが、
そう上手くはいきません！
基準
を
達成できなく
ても、
悪化が無ければ
ＮＳＴ医師の判断
で、
管理終了
となることが
ほとんど
です。
こういう話
があります。
私
が、
最初に働いた病院
から
転勤で行った病院
で、
伝説
となっている
エピソード
私
も
他の看護師から聞いた話
なのですが、
とある患者
に、
褥瘡（床ずれ）
があり、
病院食
を
毎回全量摂取
しているにもかかわらず、
改善が見られない
状況でした。
そこで
主治医
が、
患者とその家族
に、
「差し入れを持ってきてもっと栄養をとってください」
と説明。
その後、
家族
は、
毎日うなぎを差し入れ
するようになりました。
すると、
患者の褥瘡
は
みるみる改善
したそうです。
これは、
極端な例
ですが、
要は、
経口摂取に勝る栄養補給はない
ということです。
ですから、
我々も、
健康維持
のために、
そして、
いざ
病気になった時
のために、
極力口から食べ物を食べられるよう努力しましょう！
そして、
どうしても無理
になったら、
ＮＳＴのお世話
になればいいのですが、
近畿中央病院
において、
現状
そこまで頼られていない
と言わざるを得ません。
それは、
主治医への報告は看護師任せ
患者から直接は話を聞かない
主治医にしたらおせっかい以外の何ものでもない
というところにあると思います。
栄養管理
について、
まだ
話したいことがある
のですが、
長くなってきた
ので、
続きは次回
話したいと思います。
